健康促進學校

雲林縣立褒忠國中視力不良通知單

 親愛的家長: 貴子女    年  班   號         本學期視力檢查結果為視力不良
請貴家長帶貴子女前往醫院作更進一步的檢查矯治，以免影響
學習，並請督促改善貴子女的生活習慣。

1. 看書寫字時，姿勢要端正，書與眼睛的距離要在35公分間
2. 看電視打電玩或電腦每30分要休息10分
3. 看電視時光線不可太暗，要保持三公尺以上距離
4. 睡眠要充足，不要熬夜
5. 注重均衡的飲食，攝取足量的營養素
6. 養成望遠凝視的習慣並多作戶外運動
7. 當發現子女有瞇眼、斜眼、視力異常等現象，務必就醫診治

醫院(診所)醫生檢查回條     年  班   號        檢查日期   年 月   日

醫師檢查結果: □正常
若有異常，請打勾(可複選)
1.弱 視: □雙眼  □右眼  □左眼　　□矯視0.5 以下
2.斜 視: □內斜  □外斜  □上下斜　□單眼
3.屈光不正　散瞳 □ 是 □否
  (1)近 視:□ 右眼(　　　)度 □ 左眼(　　　)度
  (2)遠 視:□ 右眼(　　　)度 □ 左眼(　　　)度
  (3)散 光:□ 右眼(　　　)度 □ 左眼(　　　)度
  (4)不等視:□
4其他異常(請註明)
醫師建議處理: (可複選)
　　□(1)配眼鏡矯正　□(2)換鏡　　　　□(3)遮眼治療
　　□(4)點藥　　　　□(5)定期追蹤　　□(6)其他
未到眼科複檢或繼續矯治原因
　　□(1)另類治療　　□(2)交通不便　　□(3)家長沒時間
　　□(4)經濟困難　　□(5)無所謂(不需要)□(6)其他
家長簽章: